דברים חשובים שכדאי לדעת על ביטוח סיעודי.

מצב סיעודי נוצר כאשר עקב מוגבלות פיזית או תשישות נפשית, אדם נזקק לסיוע בביצוע פעולות יום יומיות בסיסיות כגון: להתלבש, להתרחץ, לאכול, הליכה בתוך הבית, ללכת לשירותים.

קיימים מס' סוגים של ביטוחים סיעודיים:

1. ביטוח סיעודי קבוצתי.
2. ביטוח סיעודי דרך קופות חולים.
3. ביטוח סיעודי פרטי.

ביטוח סיעודי קבוצתי:

מדובר על ביטוח לקבוצת אנשים, שנציגה עורך את ההתקשרות עם חברות הביטוח. בדרך כלל ביטוח כזה נפוץ בחברות גדולות וארגוני עובדים כגון בנקים, חברת החשמל, נכי  צה"ל וכדומה. החיסרון בביטוח מסוג זה הוא העובדה שבמקרים רבים החולה ומשפחתו אינם עדים לקיומו של הביטוח הקבוצתי וכתוצאה מכך מפסידים זכויות וכספים רבים שיכלו לשפר את איכות חיי החולה ומשפחתו. ההמלצה לכל מי שהוא או יקירו סובלים ממצב בריאותי שמונע מהם לבצע חלק מפעולות היום יום, להתייעץ עם איש מקצוע בתחום ולבצע בדיקה מקיפה שמטרתה לאתר כל כיסוי ביטוחי שיכול לסייע לחולה ומשפחתו. מניסיון, חיפוש כזה יכול לגלות כיסויים ביטוחים רבים שמשפרים באופן משמעותי את איכות חיי החולה ומשפחתו, ואף תורמים רבות בפן הכלכלי במהלך התקופה הקשה.

ביטוח סיעודי באמצעות קופ"ח:

מדובר על רכישת פוליסת ביטוח סיעודי אשר ניתן בתמורה לתשלום חודשי נוסף ומשווק בנפרד משירותי הבריאות הנוספים. חשוב להבין שאת הביטוח הסיעודי הקופות משווקות בנפרד משירותי הבריאות הנוספים כמו  כללית מושלם, מאוחדת עדיף/שיא וכדומה. מומלץ לבדוק בקופת החולים בה אתם חברים, אם יש לכם ביטוח סיעודי דרך הקופה. בדרך כלל לאנשים יש ביטוח סיעודי בקופ"ח עליו הם לא יודעים. לידיעתכם, ל-8 מיליון איש המתגוררים בישראל יש ביטוח דרך קופ"ח ו-50% מהם מבוטחים בביטוח סיעודי.

ביטוח סיעודי פרטי

חוזה ביטוח שנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח כתחליף או בנוסף לביטוח הממלכתי. אם אינכם מבוטחים דרך הקופה, כדאי  לברר האם יש לכם כיסוי סיעודי שנרכש על ידכם באופן פרטי או דרך קולקטיב כזה או אחר. ניתן לבדוק הכיסויים הביטוחים שעשיתם באופן פרטי באמצעות הדו"חות השנתיים מחברות הביטוח. בדו"חות האלו מפורטים הכיסויים הביטוחים שנרכשו ופרטים חשובים נוספים כגון: סכומי ביטוח בכיסויים הרלוונטיים, סכומי פרמיות חודשיות, סכומי פיצוי ותקופת הפיצוי.

מה חשוב לדעת על פוליסות ביטוח סיעוד?

בפוליסות שנמכרו או חודשו החל מחודש ספטמבר 2003 יוענקו תגמולי ביטוח בשיעור של 50% לפחות למקרה בו המבוטח אינו יכול לבצע 3 מתוך 6 פעולות יום-יומיות או סובל ממחלות נפשיות (לדוגמה, מחלת אלצהיימר). פוליסות שנמכרו או חודשו החל מתחילת 2005 יזכו את המבוטח ב-100% מתגמולי הביטוח במידה והוא נמצא במצב של תשישות נפש.

אחד הנושאים הכאובים בתביעות ביטוח הנו "מצב רפואי קודם":

מצב רפואי קודם:

חברת הביטוח יכולה לסרב לשלם למבוטח כאשר לטענת המבטחת המצב הסיעודי נגרם, בעיקר כתוצאה ממצב רפואי שקדם לעשיית הביטוח. במקרה כזה, ככל והמבוטח נשאל ע"י המבטחת אודות מצב בריאותו והוא לא גילה את המידע – לחברת הביטוח יש זכות לבטל את הפוליסה או בהמשך לסרב לתשלום.

מומלץ לעיין היטב בתיק הרפואי ובכל תיעוד רפואי נוסף, לבחון היטב את טענת המבטחת ולוודא כי אכן תנאי הסייג מתקיימים. לצורך כך מומלץ לעיין היטב בתנאי הפוליסה, לוודא האם רשומים בפוליסה תנאים מיוחדים אשר עשויים להשפיע על היקף הכיסוי הביטוחי  והאם יש מגבלה על תקופת תוקפו של הביטוח (פוליסה) ביחס למצב רפואי הקודם, במיוחד במקרה שבו את הפוליסה מקיימת מחליפה פוליסה חדשה.

כדי להימנע ממצבים מורכבים מאין אלו, ניתן לפנות אלינו לצורך תכנון ביטוח סיעודי וכל ביטוח בריאות אחר ובכך להבטיח את קבלת המגיע לכם בעת הצורך בתקווה שלא תדרשו לו. להלן הטפסים שעליכם להכיר:

• תכנון ביטוח לעצמאים
• תכנון ביטוח למשפחות
• תכנון ביטוח לקראת פרישה

להלן דוגמה למקרה שטופל על ידי משרדי (קישור למשרד):

הגיעה למשרדנו אלמנה של המנוח והיורשת היחידה שלו על מנת שנטפל בתביעתה מול חברת הביטוח "כלל" .במשך שנים רבות עבד המנוח ברשות מקומית, והיה מבוטח אצל מעסיקתו במסגרת תכנית ביטוח קולקטיבית לעובדי עיריה באמצעות חברת הביטוח "כלל". בהתאם לכך, היה המנוח זכאי, לפחות עד למועד פטירתו, לתשלום תגמולי ביטוח חודשיים בגין מצב סיעודי. במעמד הצטרפותו לתכנית הביטוח הצהיר המנוח על מכלול ליקוייו ככל שהיו. בהסתמך על הצהרת המבוטח, הכוללת את כל תחלואיו של המנוח קיבלה חברת הביטוח את המנוח לביטוח בתנאים רגילים. בהתאם לתנאי הפוליסה, הייתה אמורה חברת הביטוח לשלם למבוטחים עם קרות מקרה הביטוח ו/או המצב המזכה, גמלת סיעוד חודשית בסך 6,000 ₪, וכל עוד נמשך הצורך הסיעודי כאמור.

חשוב לציין כי המנוח יליד 46, התגורר עד ליום פטירתו עם רעייתו, עובר לפטירתו ובמשך מספר שנים סבל המנוח ממגוון רחב של ליקויים רפואיים מהותיים, בהם סכרת עם סיבוכים, מחלת לב, סרטן קיבה, בגינו נזקק לטיפול ומעקב אונקולוגי ולכימותרפיה.

• עד לחודש 07/2010 היה המנוח עצמאי לחלוטין וביצע באופן מלא את כל הפעולות הדרושות מאדם בגילו ובכושרה הגופני, וכן את כל מטלות היומיום, ללא צורך בעזרת צד ג'.
• במהלך חודש 07/2010 עבר המנוח אירוע מוחי, אשר גרם לפגיעה קשה ביכולת התפקוד ולריתוקו לכיסא גלגלים. בין היתר, הותיר האירוע המוחי קשיים בדיבור, פגיעה קוגניטיבית הכוללת ליקוי בריכוז, בארגון ובתפיסה החזותית, מצב נפשי הכולל דיכאון וחרדה, בגינם הפך סיעודי ונזקק להשגחה ולעזרה של 24 שעות ביממה.
• בשנת 2012 נפטר ממחלת הסרטן.

בשל מצבו הסיעודי ויכולת התפקוד הירודה הגיש המנוח לחברת הביטוח תביעה לתשלום גמלת סיעוד, לה הוא זכאי מכוח הפוליסה, אולם חברת הביטוח דחתה את תביעתו בטענה כי הוא אינו עונה להגדרת "בעל צורך סיעודי" כאמור בפוליסה. כבר בשלב זה ניתן לציין כי לאחר טיפול מקצועי על ידי צוות משרדי, התקבלה תביעתו של המנוח וחברת הביטוח חויבה לשלם את מלוא הסכום בו זכאי המנוח בהתאם לתנאי הפוליסה.

לאור האמור, אנחנו ממליצים להתעקש על המגיע לכם בכל מקרה שבו חברת ביטוח דוחה לכם את התביעה ולא מוכנה לשלם ולא משנה מאיזה סיבה.

לסיכום, חשוב לציין כי אף אם חברת הביטוח סירבה לשלם ודחתה את תביעתכם, חשוב לא "להרים ידיים". יש פעולות רבות שניתן לעשות גם לאחר דחיית התביעה במטרה להביא בסופו של יום לתוצאה בה תקבלו את הכספים להם אתם זכאים.

המידע המשפטי המוגש, מהווה מידע כללי בלבד. השימוש במידע אינו מהווה תחליף לקבלת חוות דעת ו/או יעוץ משפטי. העורך אינו אחראי בצורה כלשהי, ישירה או עקיפה לתוצאות הנובעות משימוש הקוראים במידע המשפטי הכתוב לעיל.